Soutien mère-à-mère
 
Si tu désires recevoir de l'aide, remplis le formulaire au bas de la page.

Afin de faciliter le jumelage, nous te proposons de remplir aussi le court questionnaire sur tes intérêts (voir dans le menu à gauche) et de l'envoyer par courriel à l'adresse suivante: jumelage@laitvoisines.com

N.B. Les éléments du formulaire suivis d'une étoile rouge (*) sont obligatoires.
Formulaire pour la demande de jumelage
Nom de la mère :
Date de naissance :
Nom du père (mère) :
Adresse (ville et code postal) :
Téléphone :
Email :
Nombre d'enfants :





Expérience d'allaitement ? :


Si oui, durée totale de tous les allaitements :












Date du dernier accouchement :
Endroit :
Objectif d'allaitement et autres commentaires :
Cochez si vous acceptez: :
Veuillez recopier le texte
affiché dans l'image :

Questionnaire
Afin de faciliter le jumelage, veuillez remplir ce court questionnaire.
Accueil Jumelage Témoignages Devenir Voisine Contactez-nous Partenaires Extranet
© 2011
Créer un site avec WebSelf